Приложение 5
к Правилам приема и регистрации
заявлений и сообщений об уголовных
правонарушениях, а также ведения
Единого реестра досудебных
расследований
форма
Поля обязательные к заполнению*
(остальные заполняются при наличии соответствующих сведений)
|
Начальнику (наименование органа, фамилия, инициалы)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
от Ф.И.О.; число, месяц, год рождения, место рождения* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
образование, семейное положение, место работы, должность* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
адрес регистрации, адрес фактического проживания (юридический адрес)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
электронный адрес |
_________________________________________ |
|
удостоверение личности, паспорт (номер, серия, дата выдачи)* |
_________________________________________ |
|
Обращался ли ранее с заявлением об этом же правонарушении в другой правоохранительный орган (дата обращения, наименование органа)?* |
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ [1]
о совершенном или готовящемся уголовном правонарушении
1. Об уголовной ответственности по статье 419 Уголовного
кодекса Республики Казахстан, согласно которой за заведомо
ложный донос о совершении уголовного правонарушения предусмотрено
максимальное наказание в виде лишения свободы сроком до 10-ти лет,
предупрежден (а)
_______________
(подпись)
___________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________
1Название меняется в зависимости от поступившего повода (явка с половиной, сообщение должностного лица и т.д.)
Я, _______________________________, прошу привлечь к уголовной
(гражданин, должностное или иное лицо)
ответственности лиц (о), которые (ое)
_____________________________________________________________________
* 1. Время, место и способ совершения уголовного
правонарушения (точное время суток, когда произошло
_____________________________________________________________________
уголовное правонарушение с подробным изложением обстоятельств)
_____________________________________________________________________
2. Информация о преступнике (ах) (в случае совершения уголовного
правонарушения знакомыми адрес места
_____________________________________________________________________
жительства, Ф.И.О., отношения с преступником, мотивы преступных
действий, общие знакомые,
_____________________________________________________________________
в случае совершения уголовного правонарушения незнакомым (и) лицом
(и) указать пол, возраст, рост, прическу,
_____________________________________________________________________
особые приметы (шрам, родинка, акцент и т.д.), раса, национальность,
телосложение и т.д.)
_____________________________________________________________________
* 3. Характер причиненного уголовным правонарушением вреда (по
преступлениям против собственности:
_____________________________________________________________________
сумма ущерба в тенге, если она известна, имущество, явившееся
предметом посягательства, их
_____________________________________________________________________
подробное описание; по уголовным правонарушениям против личности и
общественного порядка:
_____________________________________________________________________
характер нанесенного телесного повреждения, место их локализации,
предмет которым были
_____________________________________________________________________
нанесены повреждения, роль каждого из лиц, совершивших преступное
посягательство,
_____________________________________________________________________
обращались ли в медицинские учреждения, когда, где, кто производил
осмотр)
_____________________________________________________________________
4. Вещественные доказательства (одежда, предметы и другие вещи,
имеющие отношение к
_____________________________________________________________________
уголовному правонарушению, в т.ч. которые мог оставить преступник)
_____________________________________________________________________
5. Дополнительные сведения (свидетели и очевидцы уголовного
правонарушения, место их жительства,
_____________________________________________________________________
возможная аудиовидеозапись происшествия и другие зафиксированные
сведения)
Заявление с моих слов написано (напечатано) верно и мною прочитано
(заявление написано (напечатано) собственноручно).
(нужное подчеркнуть)
_________________________
(подпись)
Кроме вышеизложенных, другие сведения, имеющие значение по данному
уголовному правонарушению, мне не известны.
______________
(подпись)
«__» _________ 20 ___ г.
«___» час. «___» мин.
Приложение: _________________________________________________________
(опись документов и иных материалов, которыми
подтверждается заявление (сделанное сообщение) об
уголовном правонарушении).
Заявление принял:__________________________________ _________________
(должностное лицо, уполномоченное на принятие и регистрацию заявлений
об уголовных правонарушениях, должность, подпись, фамилия, инициалы)
Выдан талон-уведомление № _______________________
«__» _________ 20 ___ г.
«___» час. «___» мин.
Приложение 6
к Правилам приема и регистрации
заявлений и сообщений об уголовных
правонарушениях, а также ведения
Единого реестра досудебных
расследований
форма
|
Начальнику (наименование органа, фамилия, инициалы) |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
от Ф.И.О.; число, месяц, год рождения, место рождения. |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
образование, семейное положение, место работы, должность |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
адрес регистрации, адрес фактического проживания (юридический адрес) |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
электронный адрес |
_________________________________________ |
|
удостоверение личности, паспорт (номер, серия, дата выдачи) |
_________________________________________ |
|
Обращался ли ранее с заявлением об этом же уголовном правонарушении в другой правоохранительный орган (дата обращения, наименование органа)? |
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ [1]
о совершенном или готовящемся уголовном правонарушении,
зарегистрированному в ЕРДР № ____ от «___» ________ 20 ___ года
1. Об уголовной ответственности по статье 419 Уголовного
кодекса Республики Казахстан, согласно которой за заведомо ложный
донос о совершении уголовного правонарушения предусмотрено
максимальное наказание в виде лишения свободы сроком до 10-ти лет,
предупрежден (а)
_______________ (подпись)
___________________
(фамилия, инициалы)
Я, ________________________________, прошу привлечь к уголовной
(гражданин, должностное или иное лицо)
ответственности лиц (о), которые (ое)
_____________________________________________________________________
Время, место и способ совершения уголовного правонарушения
(точное время суток, когда произошло
_____________________________________________________________________
преступление с подробным изложением обстоятельств)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Информация о преступнике (ах) (в случае совершения преступления
знакомыми адрес места
_____________________________________________________________________
жительства, Ф.И.О., отношения с преступником, мотивы преступных
действий, общие знакомые,
_____________________________________________________________________
в случае совершения преступления незнакомым (и) лицом (и) указать
пол, возраст, рост, прическу,
_____________________________________________________________________
особые приметы (шрам, родинка, акцент и т.д.), раса, национальность,
телосложение и т.д.)
_____________________________________________________________________
Характер причиненного уголовным правонарушением вреда (по
уголовным правонарушениям против собственности:
_____________________________________________________________________
сумма ущерба в тенге, если она известна, имущество, явившееся
предметом посягательства, их
_____________________________________________________________________
подробное описание; по уголовным правонарушениям против личности и
общественного порядка:
_____________________________________________________________________
характер нанесенного телесного повреждения, место их локализации,
предмет которым были
_____________________________________________________________________
нанесены повреждения, роль каждого из лиц, совершивших преступное
посягательство,
_____________________________________________________________________
обращались ли в медицинские учреждения, когда, где, кто производил
осмотр)
_____________________________________________________________________
Вещественные доказательства (одежда, предметы и другие вещи, имеющие отношение к
_____________________________________________________________________
уголовному правонарушению, в т.ч. которые мог оставить преступник)
_____________________________________________________________________
Дополнительные сведения (свидетели и очевидцы преступления, место
их жительства,
_____________________________________________________________________
возможная аудиовидеозапись происшествия и другие зафиксированные
сведения)
Заявление с моих слов написано (напечатано) верно и мною прочитано
(заявление написано (напечатано) собственноручно).
(нужное подчеркнуть)
________________
(подпись)
Кроме вышеизложенных, другие сведения, имеющие значение по данному
уголовному правонарушению, мне не известны.
______________
(подпись)
«__» _________ 20 ___ г.
«___» час. «___» мин.
Приложение: _________________________________________________________
(опись документов и иных материалов, которыми
подтверждается заявление (сделанное сообщение) об
уголовном правонарушении).
Заявление принял:__________________________________ _________________
(должностное лицо, уполномоченное на принятие и
регистрацию заявлений об уголовном правонарушении,
должность, подпись, фамилия, инициалы)
